1. Financiamiento: ¿de dónde sale el dinero para pagar?
2. Intermediación: ¿quién lo gestiona y administra?
3. Prestación: ¿quién ejecuta el acto médico?
A su vez, podríamos distinguir tres patas que sostienen el sistema de salud.
Salud publica
El subsistema público en sus tres niveles: nacional, provincial y municipal. Su fuente de financiamiento son los tesoros públicos, por ende, los impuestos directos e indirectos nacionales y provinciales y las tasas municipales. Recursos gestionados por el Ministerio de Salud de la Nación, Ministerios de Salud Provinciales y Secretarías de Salud Municipales. Las prestaciones se realizan a través de los hospitales públicos y centros de atención primaria. Este subsistema gasta alrededor el 2,7% del PBI de la Argentina. Lo que equivale 16.575 millones U$S anuales. Atendiendo aproximadamente al 27% de la población, en general a personas de bajos recursos. El Estado Nacional sólo eroga menos del 20% del total del gasto del subsistema público, las provincias el 62,61% y los municipios el 17,39%. El Estado Nacional se hace cargo casi en igual proporción del gasto que los municipios, recayendo la mayor carga del financiamiento estatal público en las provincias. El modelo descentralizado de financiamiento cristaliza las desigualdades asociadas con niveles socioeconómicos subnacionales: las provincias que más invierten en salud por persona tienen un gasto 3,5 veces mayor a las que menos lo hacen.
Seguridad social
La segunda, y singular pata, ya que sus características son exclusivas de la Argentina. Es el denominado Subsistema de la Seguridad Social. El cual se financia con las contribuciones salariales y los aportes patronales. Los recursos son recaudados por la AFIP ahora ARCA y administrados por la ANSES, que los distribuye entre las 300 OSN. Previo a ello, se aplica una deducción que alimenta un Fondo Solidario de Redistribución (FSR) —la instancia de solidaridad entre las OSN—. Las OSN deben cumplir con una garantía de derechos expresados en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y definidos por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) aplicable a las obras sociales. Dicho subsistema gasta el 3,9% del PBI, el equivalente a 23.941 millones U$S anuales que deberían asignarse a coberturas de medicamentos y las prestaciones contratadas a los prestadores en tiempo y forma. Más de 300 Obras sociales de las cuales durante el 2024 se clausuraron más de 100 por no cumplir con los requisitos mínimos para poder funcionar y 24 obras sociales provinciales a cargo de los gobiernos provinciales, más el PAMI que representa el 1% del PBI en términos anuales.
Medicina privada
La tercera pata, la constituye el subsistema privado. El mismo se financia con el gasto de bolsillo de los ciudadanos. En una porción los intermediarios, quienes gestionan y administran parte de ese gasto son las empresas de medicina prepaga el resto corresponde a las erogaciones de bolsillo en términos particulares que hacen los ciudadanos sin cobertura tanto en prestaciones como en medicamentos. Y los ejecutores son consultorios, sanatorios y clínicas privadas. El gasto de este subsistema asciende al 2,8% del PBI, que equivale a 17.189 millones de U$S al igual que en el caso anterior deberían asignarse a honrar los contratos con los prestadores profesionales, consultorios, sanatorios y clínicas en tiempo y forma. El 45% del gasto de bolsillo del paciente esta destinado a medicamentos. El costo de los medicamentos es un problema global y desestabiliza a todos los sistemas, incluso a los más avanzados en el mundo. El 65% de la población recurre al sistema privado de prestaciones y tiene algún tipo de cobertura que remunera a los prestadores (médicos) de manera tardía, retrasada en valores y sin considerar ningún contexto. A tal punto que una gran porción de los prestadores de salud ni siquiera cubren los costos para pagar los impuestos, acumulando cifras millonarias en materia de deuda previsional, por ejemplo.
Pisando la tierra
Descripto el mapa, bajamos al territorio de la realidad y su impacto. La salud es considerada en la Constitución Nacional (CN), como un derecho universal, dicha provisión debería garantizar el acceso de todos los ciudadanos por igual, según reza el art. 42, así como el art.75 inciso 22 a través de la incorporación de tratados internacionales sobre DDHH. Sin embargo, el estado es el que menos invierte para atender a la población.
Resulta paradojal, la declamación de un Estado presente durante décadas y la ausencia absoluta que se confirma en los datos. El Estado gasta los impuestos de toda la población y no cubre las necesidades ni siquiera del 30% de la misma. Un debate sobre el estado presente en las últimas décadas; podría sintetizarse con una estrofa de Joaquín Sabina; “No hay nostalgia peor que añorar lo nunca, jamás, sucedió”.
En el mundo desarrollado, salvo en EEUU, prevalece la tendencia de los estados a garantizar lo que se denomina Cobertura Universal
Básica. En Argentina ningún mecanismo se acerca a este concepto que esta consagrado en la Constitución, pero brilla por su ausencia en la práctica. Las provincias a su vez se quejan de inequidades en el no cumplimiento de la Ley de coparticipación federal de ingresos y el factor de ajuste es la reducción de los montos a invertir en salud de manera sistemática al igual que los municipios.
En el Subsistema de Seguridad Social, su característica contributiva no es lo que lo distingue, ya que hay antecedentes múltiples y ejemplos variados de sistemas contributivos en el mundo. Lo que es exclusivo de la Argentina es el rol de la intermediación, técnicamente la gestión y administración de estos fondos a cargo de obras sociales sindicales.
Decimos que es único a nivel global, porque delega una proporción enorme de fondos bajo la tutela de organizaciones sindicales cifras millonarias con controles financieros y sanitarios endebles. Sumado a esto que las gestiones de las obras sociales sindicales están atadas a las conducciones de los sindicatos que tienen acceso a esos fondos y reelección indefinida de sus conducciones gremiales. Una combinación de logros sindicales obtenidos durante el primer gobierno de Perón, completadas luego durante el gobierno dictatorial del general Juan Carlos Onganía que blindan cualquier posibilidad de modificar el tablero. Adicionalmente, hay que considerar las transferencias discrecionales por diferentes conceptos a las obras sociales sindicales. Cifras inimaginables de mensurar. Así el cuadro general comienza a ponerse mucho más oscuro.
En el subsistema privado, la competencia regulada no minimiza las asimetrías propias del sistema. Las personas cada vez pagan más, cada vez tienen menos cobertura y lo percibido por los médicos es cada vez menos.
Las prepagas
La medicina prepaga que surgió como idea de cobertura complementaria o suplementaria a las coberturas brindadas por el estado o el sistema de seguridad social. Hoy la prepaga constituye la única de posibilidad real de acceso a las prestaciones básicas que deberían ser garantizadas por el sistema público o la seguridad social. La concentración en cinco grandes empresas denominadas financiadoras, representan el 75% del mercado. Esto implica que los prestadores de salud (Clínicas, Sanatorios, consultorios, etc.), están de alguna manera sometidos a aceptar las condiciones impuestas por este grupo dominante.
El sistema de salud argentino no está coordinado, se superpone en muchos aspectos recaudatorios y no garantiza las coberturas necesarias. Esto es el resultado de años sin políticas públicas en el sector salud que promuevan la integración, coordinación y por ende mayor eficiencia y eficacia. El sector está en estas condiciones porque terminan en sus tres dimensiones priorizando el aspecto recaudatorio y no verificando la efectividad del destino y aplicación de esos fondos. Los pacientes tienen dificultades serias para acceder a las prestaciones necesarias, los médicos son el factor de ajuste y los intermediarios dominan la escena.
Síntesis, un estado ausente hace décadas, las obras sociales sindicales sin control efectivo alguno y la medicina prepaga monopolizando el acceso real a la salud.
Profesionales
Argentina se ha caracterizado a lo largo de los años por la calidad profesional, científica y prestacional en salud. Pero este cuadro de situación, no sólo degrada de manera permanente a quienes en definitiva ejecutan las prestaciones médicas, sino que en breve podrían dejar de existir algunas instituciones centrales para garantizar el acceso a la salud y por ende la calidad de vida de las personas.
Es vital, comenzar de una vez por todas un debate profundo con indicadores y posiciones sanitarias concretas que permitan trazar un camino de reforma del sistema. Con rigor técnico y lejos de cualquier sesgo corporativo. Un sistema enfocado en el paciente, jerarquizando el accionar del médico y logrando sostenibilidad en términos económicos. Todo lo realizado hasta ahora va en un camino contrario. ¡Quizás estamos a tiempo de revertirlo!